Sveikatos draudimas gali atrodyti kaip kita kalba. Tarp išskaitų, įmokų, priemokų ir bendro draudimo – lengva pasiklysti žargone. Vis dėlto, norint pasirinkti tinkamą planą ir išvengti nemalonių finansinių staigmenų, būtina suprasti šiuos terminus.

Jei kada nors susimąstėte: „Kodėl aš vis dar moku, jei jau turiu draudimą?“ , šis straipsnis viską paaiškins. Paprastai paaiškinsime dažniausiai vartojamus sveikatos draudimo terminus , kad galėtumėte priimti protingesnius ir labiau pasitikinčius savimi sprendimus dėl savo sveikatos priežiūros.

Kodėl svarbu suprasti sveikatos draudimo sąlygas

Prieš pradedant gilintis į detales, svarbu suprasti, kodėl šie terminai yra svarbūs.
Suprasdami, kaip veikia franšizės, įmokos ir priemokos, galite:

• Pasirinkite planą, atitinkantį jūsų sveikatos poreikius ir biudžetą
• Venkite permokėti už priežiūrą
• Tiksliau įvertinkite savo metines sveikatos priežiūros išlaidas
• Žinokite, ko tikėtis apsilankę pas gydytoją ar ligoninėje

Išsiaiškinkime šias sąvokas po vieną – pradedant nuo kiekvieno sveikatos draudimo plano pagrindų.

Kas yra priemoka?

Jūsų įmoka yra suma, kurią mokate – paprastai kas mėnesį – kad jūsų sveikatos draudimas išliktų aktyvus.
Įsivaizduokite tai kaip prenumeratos mokestį už prieigą prie medicininio draudimo.

Pavyzdys:

• Jūs mokate 300 USD per mėnesį įmokų.
• Nesvarbu, ar tą mėnesį lankotės pas gydytoją, ar ne, vis tiek mokate šią sumą.

Jei nustosite mokėti įmokas, jūsų draudimas gali nustoti galioti, o tai reiškia, kad prarasite apsaugą.

Kaip nustatomos įmokos:

Jūsų įmokos dydį įtakoja keli veiksniai:

• Amžius: Vyresnio amžiaus žmonės paprastai moka daugiau.
• Sveikatos būklė: privačiose rinkose jau esamos ligos gali turėti įtakos kainai.
• Plano tipas: Didesnės aprėpties planai (pvz., PPO) paprastai kainuoja daugiau nei HMO.
• Vieta: Medicininės išlaidos skiriasi priklausomai nuo regiono.
• Tabako vartojimas: Rūkaliai gali mokėti didesnes įmokas.

Pagrindinė įžvalga:

Mažesnė įmoka ne visada reiškia pigesnę sveikatos priežiūrą, nes kitos išlaidos (pvz., išskaitos ir priemokos) gali būti didesnės.

Kas yra franšizė?

Jūsų išskaitoma suma yra suma, kurią turite sumokėti iš savo kišenės , kol jūsų draudimas pradės dengti didžiąją dalį jūsų medicininių išlaidų.

Pavyzdys:

Jei jūsų plane yra 1 500 USD franšizė , pirmuosius 1 500 USD turėsite sumokėti kiekvienais metais.
Po to jūsų draudimas pradės dalytis išlaidomis – paprastai per bendrą draudimą arba visapusišką draudimą.

Kodėl franšizės yra svarbios:

Jie turi įtakos jūsų išankstinei finansinei atsakomybei. Planai su mažesnėmis franšizėmis turi didesnes įmokas , o planai su didesnėmis franšizėmis dažnai turi mažesnes įmokas .

Profesionalo patarimas:

Jei retai lankotės pas gydytoją, didelės franšizės planas gali padėti sutaupyti pinigų per metus. Tačiau jei jums reikia reguliarios priežiūros, mažos franšizės planas gali kainuoti mažiau.

Kas yra „Copay“?

Priemoka (angl. copayment ) – tai fiksuota suma, kurią mokate už tam tikras sveikatos priežiūros paslaugas, pavyzdžiui, gydytojo vizitą, specialisto konsultaciją ar receptą, net ir sumokėję savo išskaitomąją sumą.

Pavyzdys:

• Apsilankymo pas gydytoją priemoka: 25 USD
• Specialisto vizito priemoka: 50 USD
• Recepto priemoka: 10–40 USD , priklausomai nuo vaisto

Likusią sąskaitos dalį padengia draudimo bendrovė.

Kopinis mokėjimas ir atskaitymas

• Priemokos yra mažos, nuspėjamos išlaidos kiekvieną kartą, kai naudojatės priežiūros paslaugomis.
• Atskaitomos sumos yra didelės, metinės išlaidos, kurias reikia padengti iš savo kišenės, prieš įsigaliojant didelei draudimo apsaugai.

Profesionalo patarimas:

Planai su mažais įmokų mokėjimais puikiai tinka žmonėms, kurie dažnai lankosi pas gydytojus arba vartoja vaistus.

Kaip šios išlaidos veikia kartu

Norint visapusiškai suprasti sveikatos draudimo terminus , labai svarbu pamatyti, kaip sąveikauja įmokos, išskaitos ir priemokos .

Pažvelkime į pavyzdį:

Atvejo pavyzdys:

Marijos planas

• Priemoka: 250 USD/mėn.
• Atskaitoma suma: 2 000 USD per metus
• Priemoka: 30 USD už apsilankymą pas gydytoją

1 scenarijus: nedidelė liga

Marija du kartus per metus lankosi pas gydytoją:

• 2 apsilankymai × 30 USD = 60 USD priemokų
• Jokių didelių išlaidų, todėl ji niekada nepasiekia savo franšizės sumos.
• Metinės išlaidos: įmokos (3 000 USD) + priemokos (60 USD) = 3 060 USD

2 scenarijus: Hospitalizacija

Marijai reikalinga operacija, kainuojanti 10 000 dolerių :

• Ji sumoka 2000 USD franšizę .
• Po to jos draudimas padengia 80 %, o ji pati sumoka 20 % (bendras draudimas):
  20 % likusių 8 000 USD = 1 600 USD.
• Bendra kaina: 2 000 USD (atskaitoma) + 1 600 USD (bendras draudimas) + 3 000 USD (įmokos) = 6 600 USD

Tai rodo, kaip šių terminų supratimas padeda planuoti tiek įprastas, tiek nenumatytas išlaidas.

Bendras draudimas: ketvirtasis pagrindinis terminas

Nors pavadinime tai ir nėra, bendro draudimo sąvoka yra dar viena esminė.

Bendras draudimas – tai išlaidų procentinė dalis, kurią mokate sumokėję savo išskaitomąją sumą.

Pavyzdys:

Jūsų planas padengia 80 % išlaidų , o bendrasis draudimas – 20 % .
Jei atskaičius išskaitomąją franšizę jūsų ligoninės sąskaita siekia 1 000 USD, jūs mokate 200 USD; draudimas padengia 800 USD.

Patarimas:

Kai pasieksite savo maksimalią išlaidų ribą , draudimas padengs 100 % likusią metų dalį.

Maksimalus biudžetas: Jūsų saugumo tinklas

Tai didžiausia suma, kurią kada nors mokėsite per vienerius metus už kompensuojamas medicinos paslaugas. Pasiekus šią ribą, jūsų draudimas padengs 100 % papildomų išlaidų.

Pavyzdys:

Jei jūsų maksimali išlaidų suma yra 7 000 USD:

• Kai sumokėsite 7 000 USD (įskaitant franšizes, priemokas ir bendrą draudimą),
• Tais metais už dengtas paslaugas Jums daugiau nieko nereikia mokėti .

Ši riba apsaugo jus nuo finansinių katastrofų sunkios ligos ar nelaimingo atsitikimo atveju.

Tinkamo plano pasirinkimas pagal jūsų poreikius

Dabar, kai suprantate šias pagrindines sveikatos draudimo sąlygas , kaip išsirinkti geriausią planą?

1 veiksmas: įvertinkite savo sveikatos poreikius

Paklauskite savęs:

• Kaip dažnai lankausi pas gydytojus?
• Ar vartoju receptinius vaistus?
• Ar sergu lėtinėmis ligomis?

2 veiksmas: palyginkite bendras išlaidas

Nežiūrėkite vien į mėnesinę įmoką. Apskaičiuokite bendras metines išlaidas :

Bendra kaina = Įmokos + Numatomos išlaidos iš savo kišenės

3 žingsnis: apsvarstykite finansinę apsaugą

Jei norite būti ramūs dėl didelių medicininių išlaidų, rinkitės mažesnę išskaitomąją franšizę, net jei tai reiškia didesnes įmokas.

4 veiksmas: patikrinkite tiekėjų tinklus

Įsitikinkite, kad jūsų pageidaujami gydytojai ir ligoninės yra apdrausti pagal planą.

Palyginimo pavyzdys: du sveikatos draudimo planai

Jei dažnai lankotės pas gydytojus arba vartojate vaistus, A planas gali būti pigesnis.
Jei esate jaunas ir sveikas, B planas gali tikti jūsų gyvenimo būdui.

Paslėptos netinkamo plano pasirinkimo išlaidos

Pasirinkus planą nesuprantant įmokų, išskaitų ir priemokų, gali atsirasti nenumatytų išlaidų:

• Mokėti dideles įmokas už priežiūrą, kuria nesinaudojate
• Dėl didelės išskaitomos sumos susiduriama su didelėmis sąskaitomis
• Sunku gauti netikėtų priemokų specialistams ar tyrimams

Žinios yra galia. Supratimas apie savo plano struktūrą taupo pinigus ir sumažina stresą.

Patarimai, kaip maksimaliai padidinti sveikatos draudimo išmokas

1. Naudokite prevencinę priežiūrą: dažnai padengiama 100 %, net prieš išskaitomą sumą.
2. Likite tinkle: Ne tinkle esantys paslaugų teikėjai gali imti daug didesnius tarifus.
3. Stebėkite savo išlaidas: stebėkite, kiek arti esate savo išskaitomos sumos arba maksimalios išlaidų sumos pasiekimo.
4. Naudokite generinius vaistus: jie kainuoja mažiau ir gali turėti mažesnes priemokas.
5. Apsvarstykite HSA arba FSA sąskaitas: šios mokesčių lengvatomis pagrįstos sąskaitos padeda efektyviai apmokėti medicinines išlaidas.

Išvada

Sveikatos draudimas nebūtinai turi būti painus. Kai suprasite pagrindinius sveikatos draudimo terminus – įmokas, išskaitas, priemokas, bendrą draudimą ir maksimalias išlaidas – galėsite užtikrintai palyginti planus ir išvengti paslėptų išlaidų.

Atminkite:

• Įmokos = Kiek mokate kiekvieną mėnesį.
• Franšizė = Suma, kurią mokate prieš prasidedant draudimo apsaugai.
• Copay = Tai, ką mokate paslaugos suteikimo metu.
• Bendras draudimas = Jūsų dalis po franšizės.

Įvaldę šiuos pagrindus, galėsite priimti protingesnius ir labiau prieinamus sveikatos priežiūros sprendimus – dabar ir ateityje.

Dažnai užduodami klausimai (DUK) apie sveikatos draudimo sąlygų paaiškinimą

Ahmad Faishal

Ahmad Faishal is now a full-time writer and former Analyst of BPD DIY Bank. He’s Risk Management Certified. Specializing in writing about financial literacy, Faishal acknowledges the need for a world filled with education and understanding of various financial areas including topics related to managing personal finance, money and investing and considers investoguru as the best place for his knowledge and experience to come together.

Author: Ahmad Faishal

Ahmad Faishal is now a full-time writer and former Analyst of BPD DIY Bank. He's Risk Management Certified. Specializing in writing about financial literacy, Faishal acknowledges the need for a world filled with education and understanding of various financial areas including topics related to managing personal finance, money and investing and considers investoguru as the best place for his knowledge and experience to come together. View all posts by Ahmad Faishal